Santiago 22.10 2008 Ejecutivos en paseo Ahumada Fotos: Rene Lescornez Chile es uno de los países de la OCDE con menor aporte público para financiar el gasto en salud. Son los pobres los que, proporcionalmente, hacen el mayor esfuerzo para sostener ese gasto. Así lo demuestran con diversos indicadores los autores de esta columna, quienes resaltan que una de las áreas más deficitarias en este rubro es la salud mental. Los chilenos sufren cada vez más problemas como la depresión y la ansiedad, que impactan en la productividad económica por la incapacidad laboral que generan. A juicio de los columnistas, la ausencia de políticas públicas a la altura de las necesidades hará que -tal como ya acontece con la demanda por más y mejor educación- los ciudadanos comiencen a movilizarse por una salud de calidad.
Nuestro país ha presenciado el levantamiento de una serie de demandas ciudadanas en educación. Las razones de ello son múltiples: en términos relativos tenemos la educación universitaria más cara del mundo, la educación pública ha sufrido un profundo deterioro a partir de las reformas neoliberales aplicadas tanto en dictadura como en los gobiernos de la Concertación, el sistema educativo chileno produce una de las segregaciones más fuertes del mundo, etc. Así, el malestar social de los chilenos parece canalizarse en aquello que hasta hace poco se ofrecía como el gran eslabón del desarrollo: la educación, emergiendo un movimiento social que exige un replanteamiento de las responsabilidades y del rol del Estado.
Una situación no muy distinta afecta a la salud. Por ello no nos cabe duda: si hoy reclamamos más y mejor educación, mañana reclamaremos más y mejor salud. ¿Por qué? Porque Chile se encuentra en deuda respecto a sus políticas de salud. Veamos algunos datos.
En 2010, el gasto total en salud como porcentaje del PIB fue de 8%, el más bajo de los países de la OCDE, sólo después de México.
Uno podría pensar que esta cifra no representa en sí misma un problema mayor. Después de todo, entre 8% y 9,5% no hay gran diferencia. Sin embargo, el panorama cambia si consideramos que de ese 8% de gasto total, sólo un 47% es aportado por el gasto público y que ello se encuentra muy por de debajo del promedio del gasto público en salud que destinan los países de la OCDE (72%). Y si consideramos, además, que la OCDE incluye como gasto público las cotizaciones del 7% de los trabajadores (en ISAPRES o FONASA) y lo restamos al gasto público, entonces obtenemos que el aporte fiscal real es de tan sólo 25%, menos que el 35% de las cotizaciones de los trabajadores y el 40% que corresponde al gasto del bolsillo de las familias. Por lo tanto, Chile no es sólo el país que menos gasto fiscal destina a salud entre los países de la OCDE, sino que además es uno de los que tiene mayor gasto privado en salud, donde gran parte del gasto recae en el bolsillo de las familias, duplicando el promedio de la OCDE. Conclusión: tal como ocurre en educación, la salud chilena es una de las más privatizadas del mundo (¡incluso más que en los Estados Unidos!).
Alguien podría preguntar: ¿qué problema hay con que el mayor gasto sea privado? El gran problema de este modelo de financiamiento es que el gasto privado impacta principalmente a las familias de menos recursos, puesto que son ellas quienes deben destinar más recursos de su presupuesto a la salud. Con ello se contribuye a perpetuar la pobreza y la desigualdad. El gasto en salud (cotizaciones más aporte fiscal) en beneficiarios FONASA representa alrededor del 3% del PIB para cubrir al 73% de la población, mientras que en beneficiarios ISAPRE -un sistema que, por lo demás, genera utilidades groseras- el gasto (sólo cotizaciones) corresponde a 1,5% del PIB para cubrir a menos del 17% de la población. Es decir, un porcentaje minoritario de la población –que se asiste en el sistema privado– tiene un gasto en salud proporcionalmente muy superior al dirigido al grueso de la población. Por lo tanto, el principal problema es que el derecho a la salud en nuestro país queda supeditado a la capacidad de pago de las personas. En el fondo, nuestro país fomenta una muy robusta salud para ricos y otra muy precaria salud para pobres y ni tan pobres. De ahí que toda estrategia de salud que Chile elabore debe estar orientada fundamentalmente a corregir inequidades. En tal sentido, resulta urgente el rediseño del sistema de cotizaciones en salud mediante la creación de un fondo universal solidario para el conjunto de la población (entre seguros privados y seguros públicos). Al igual que en educación, nuestro país requiere un decidido fortalecimiento de una salud pública para todos los chilenos.

Salud precarizada: el caso de la salud mental

Sin duda estos problemas se reflejan en todos los ámbitos de la salud; sin embargo, el área que se encuentra más precarizada es la salud mental. Si bien el porcentaje de recursos del fondo de salud destinado a salud mental ha aumentado en los últimos años (en 1999 era de 1,2%, mientras que en 2004 fue de 2,14%, ubicándose actualmente cerca del 3%), aún no ha aumentado lo suficiente en relación a la importancia que tienen los problemas de salud mental en el país. En 2006, la Organización Mundial de la Salud señaló que Chile destina un bajo porcentaje del presupuesto total de salud en el sector público a salud mental, el cual debería oscilar alrededor de –a lo menos- el 6% a 10% del presupuesto total de salud (en los países europeos oscila entre el 8% y el 16%).
Pero, ¿por qué destinar más recursos a salud mental, si existen tantos otros problemas en salud? Porque todo indica que en Chile nos encontramos en un proceso de transición epidemiológica propio de los países en desarrollo. Una de las hipótesis básicas de la epidemiología social es que la absorción de las tensiones que aparecen en los procesos de modernización y crecimiento económico, están asociadas a la aparición de trastornos emocionales y de síntomas psiquiátricos y psicosomáticos. Por lo tanto, es necesario que una estrategia de salud mental abra una discusión en torno a la redistribución de los recursos públicos en salud en función del perfil epidemiológico del país, es decir, en función de las enfermedades con mayor prevalencia en la población.
Consideremos algunos datos. En Chile una de cada tres personas sufre problemas de salud mental en algún momento de su vida. Santiago encabeza las capitales con mayor número de trastornos ansiosos y depresivos en el mundo, lo cual se ha traducido en un aumento explosivo en el consumo de antidepresivos. Asimismo, Chile es el país de la OCDE donde más ha aumentado la tasa de suicidio –sólo después de Corea del Sur–, mientras que durante los últimos años se observa un aumento importante de patologías mentales en niños, jóvenes y adultos jóvenes. Por otro lado, la mayor prevalencia de desórdenes emocionales y del comportamiento ha provocado parte importante del aumento en la cantidad de licencias médicas en Chile. A partir del año 2008, los problemas psicológicos se convirtieron en la primera causa de incapacidad transitoria entre los beneficiarios del sistema público de salud. En paralelo, se produce una mayor demanda de atención psicológica y psiquiátrica: una de cada tres consultas en todo el servicio público de Santiago estaría dada por trastornos ansioso-depresivos. En suma, la prevalencia de dificultades en salud mental es un problema mayor para las políticas públicas, más aún cuando para una buena parte de los trastornos psicológico-psiquiátricos existe una relación inversa entre prevalencia y estrato socioeconómico, es decir, los más pobres tienen una carga mayor de problemas en salud mental.
Sin duda, esto constituye un problema mayor para el país en su conjunto, puesto que, según estimaciones para los países desarrollados, los costos asociados a los trastornos mentales oscilan entre un 3% a 4% del PIB. En Chile el costo más significativo es el que representan las pérdidas de productividad por los años de vida saludables perdidos (AVISA), donde los trastornos neuropsiquiátricos contribuyen con el 31%, siendo uno de los índices más altos en el mundo. Según algunas estimaciones, los desórdenes psicológicos representarían alrededor del 23% del costo total de enfermedades en Chile.
Es urgente entonces cambiar el foco. Hoy los tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos son costo-efectivos e, incluso, costo-eficientes. Dicho de otro modo, invertir más en salud mental sería un buen negocio para el país: el costo indirecto asociado a las enfermedades de salud mental y abuso de sustancias (pérdida de productividad, ausentismo laboral, aumento del uso y costo de los servicios generales de salud, etc.) generalmente es mayor a los costos directos del tratamiento (incluso si éste es de largo plazo y se extiende por largos periodos). En contraste con lo anterior, lo que observamos hoy es una pauperización de los salarios de los profesionales de salud mental, una escasa cantidad de capital humano para llevar a cabo las intervenciones necesarias y la promoción de tratamientos cortoplacistas que, si bien parecen efectivos en función de la reducción de listas de espera, no por ello resultan eficientes al mediano y largo plazo. Consistentemente, allí donde los más adinerados sostienen tratamientos a largo plazo y costean fármacos de última generación, los más pobres deben contentarse con abordajes breves –incluso ultra breves– con periodicidades de una vez cada 15 días (cuando no una vez al mes) y fármacos de primera generación privilegiados por su bajo precio.
Si este es el panorama, ¿qué hemos hecho hasta hoy? Nuestro sistema de salud mental ha sufrido una serie de cambios sustanciales: de modelo manicomial y hospitalocéntrico, ha pasado a ser un modelo ambulatorio-comunitario donde se ha integrado la atención de salud mental en los servicios de salud generales y se ha desarrollado un procesos de desinstitucionalización de los pacientes. La última Reforma de Salud en Chile (2005), con su ley emblemática de Garantías Explícitas en Salud (GES, más conocida como AUGE), incorporó gradualmente la cobertura de problemas de salud mental: el tratamiento del primer episodio de esquizofrenia (2005), el tratamiento integral de las personas de 15 años y más con depresión (2006) y el tratamiento del consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años (2007). Esto constituye una reforma inédita e importante, tanto en Chile como en el mundo. Sin embargo, existen trastornos psicológicos de alta prevalencia que no han sido incorporados en el plan AUGE, y la inversión realizada no ha sido suficiente para disminuir la prevalencia de enfermedades mentales en Chile (incluso de aquellas que sí están cubiertas). Si antes de la aplicación del AUGE la prevalencia de síntomas depresivos en la población era de 17,5% (2003), en 2009 este porcentaje habría llegado a 17,2%; es decir, prácticamente no hubo cambio.
Aún hace falta hacer el esfuerzo por situar la salud mental en el mismo nivel de relevancia que la salud física. Para ello es urgente que el Ministerio de Salud comience una discusión en torno a la creación de una Ley de Salud Mental. Chile es uno de los pocos países en el mundo que no cuenta con una legislación específica en salud mental. Dicha ley debería incorporar disposiciones que resguarden los derechos de las personas con enfermedades y discapacidades mentales, puesto que muy pocas personas con trastornos mentales severos logran insertarse de manera adecuada a la sociedad civil y mantener un trabajo remunerado.
En definitiva, es necesario desarrollar una ley bajo los principios de universalidad, calidad y equidad, con el fin de superar la preminencia de un régimen privado en un mercado de salud desregulado, enfatizar la regionalización y descentralización de responsabilidades, atribuciones y recursos, y promover la participación de la población, de modo de abandonar el centralismo hospitalario. Asimismo, para asegurar intervenciones realmente efectivas, se vuelve necesaria la inversión en investigación y desarrollo de conocimiento científico en salud mental, para lo cual es fundamental el rol de nuestras universidades (lo que ha sido magramente cubierto por el escuálido Fondo Nacional de Investigación en Salud, FONIS).
La salud mental -tanto a nivel individual como colectivo- requiere de un análisis que articule distintas dimensiones. Pese a que es obvio que los déficits en el desarrollo social inciden sobre la salud mental de una población, sabemos que los indicadores macroeconómicos no constituyen un insumo confiable para estimar la situación de la salud mental de las personas. Por ejemplo, en Chile existe una alta y significativa correlación entre el número de suicidios y el aumento del PIB en el período 1981-2003, un resultado que permite inferir que el suicidio se encuentra estrechamente asociado a un proceso de desarrollo económico atravesado por profundas desigualdades.
La experiencia chilena de malestar, de la cual se ha hablado bastante durante estos días, parece encontrar en la salud mental una forma privilegiada de expresión: ya sea bajo la forma de indicadores epidemiológicos (ansiedad, depresión, suicidio, etc.), en la demanda creciente de atención en salud mental o en el aumento acelerado de licencias médicas por causa psiquiátrica. Y así como hoy vemos emerger una serie de demandas en educación y el malestar social parece encontrar allí una válvula de escape, es probable que si Chile no realiza una reforma al sistema de salud, esté comprando al mediano plazo una nueva fuente de conflictividad social.
Hoy es educación, mañana será salud.